Unfalldaten

Datum der Beauftragung

Schadenstag

Schadensort

Ihre Daten als geschädigte Person

FrauMannKeine Angabe

Ihr Name (Vor + Nachname)

Ihre Straße (Inkl. Hausnummer)

Ihre Postleitzahl & Ort

Ihre Kennzeichen

Ihre Telefonnummer

Ihre E-Mail-Adresse

Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt?
NeinJa

Haben Sie eine Vollkaskoversicherung?
NeinJa

Die Daten der Schaden-Verursachten-Person (Schädigender)

FrauMannKeine Angabe

Name der/des Schädigenden (Vor + Nachname)

Straße der/des Schädigenden (Inkl. Hausnummer)

Postleitzahl & Ort der/des Schädigenden

Kennzeichen der/des Schädigenden

Telefonnummer der/des Schädigenden

E-Mail-Adresse der/des Schädigenden

Versichert bei

Versicherungsscheinnummer

Schadennummer

Fahrzeug-Marke & Fahrzeug-Typ (z. B. VW Gold)

Altschaden & Vorschaden vorhanden?
NeinJaUnbekannt

Unfallhergang

Bitte schildern Sie den genauen Unfallhergang

Abrechnung

Abwicklung über Ihren Rechtsanwalt (Name & Adresse)?

Abrechnung per:
Reparaturrechnung WerkstattFiktiv (Schaden auszahlen lassen)

Wie lautet Ihre IBAN?

Wie lautet der Name Ihrer Bank?

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