Unfalldaten Datum der Beauftragung Schadenstag Schadensort Ihre Daten als geschädigte Person FrauMannKeine Angabe Ihr Name (Vor + Nachname) Ihre Straße (Inkl. Hausnummer) Ihre Postleitzahl & Ort Ihre Kennzeichen Ihre Telefonnummer Ihre E-Mail-Adresse Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? NeinJa Haben Sie eine Vollkaskoversicherung? NeinJa Die Daten der Schaden-Verursachten-Person (Schädigender) FrauMannKeine Angabe Name der/des Schädigenden (Vor + Nachname) Straße der/des Schädigenden (Inkl. Hausnummer) Postleitzahl & Ort der/des Schädigenden Kennzeichen der/des Schädigenden Telefonnummer der/des Schädigenden E-Mail-Adresse der/des Schädigenden Versichert bei Versicherungsscheinnummer Schadennummer Fahrzeug-Marke & Fahrzeug-Typ (z. B. VW Gold) Altschaden & Vorschaden vorhanden? NeinJaUnbekannt Unfallhergang Bitte schildern Sie den genauen Unfallhergang Abrechnung Abwicklung über Ihren Rechtsanwalt (Name & Adresse)? Abrechnung per: Reparaturrechnung WerkstattFiktiv (Schaden auszahlen lassen) Wie lautet Ihre IBAN? Wie lautet der Name Ihrer Bank? Bestätigung Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben Datenschutz Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung Wiederruf Hiermit bestätige ich die korrekte Angabe meiner Daten, sowie die Datenschutzerklärung und die Folgen des Widerrufs [signature* signature-827 color:#000000 backcolor:#dddddd width:300 height:200] Senden
